Formulario de Inscripción de Paciente al Programa MegaSalud

Por favor, complete el formulario a continuación. Los campos marcados con (*) son obligatorios.

A. Datos del programa

1. País de residencia:*

2. Provincia o región:*

3. ¿Cómo se enteró del programa?*

B. Datos del médico y medicamentos asociados

4. Especialidad de su médico: Nota: Este campo funciona como un filtro en caso que conozca la especialidad del médico tratante. No es oblogatorio, en caso de no conocer la especialidad busque el médico en el siguiente campo

5. Nombre de su médico:* Si su médico no está disponible, seleccione la opción “Otro” y coloque el nombre.

6. Medicamento(s) recetados:*

05.1. Nombre:
Si no aparece el nombre del médico digitelo por favor

7. ¿Esta es la primera vez que le receta este medicamento?*

Si No

Nombre de su médico:	Medicamento:	¿Recetado(a) por primera vez?
Sin Datos

Centro de atención al cliente:

• Guatemala: (502) 2278-6782
• Honduras: (504) 2634-1104
• Nicaragua: (505) 7877-7904
• Costa Rica: (506) 4000-0407
• Panamá: (507) 833-7573

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